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事故回顾 --- 法国六氯酚中毒事件

 

    1972318日法国一儿童出现以急性阴部或颈部溃疡性皮疹、低烧、易激惹、呕吐、嗜睡为特征的疾病。随后,类似疾病的患儿急剧增加,部分病例在一天之内出现震颤、昏睡、视神经乳头水肿及肾出血等表现。在约半年时间里,共有2040-3岁儿童发病,其中126人为新生儿,其余年龄在1-3岁之间。死亡36例,20名患儿出现反复。

    患者主要集中在法国的东北部、中部及地中海沿岸,呈现以数个城镇为中心分布。患者脑脊液检查未见异常。多次取患儿各组织样本进行微生物学分析,未发现可疑的病原体。

    患者主要分散在当地医院进行对症进行治疗,无人对整体发病情况进行统计分析。直至7月底,有关专家发现此病具有流行性,并进行了一些调查。8月中旬,疫情的蔓延引起了法国政府的关注,特责成法国国家健康和医学研究所协调组织相关专业人员对此事件进行调查。

    很快,流行病学调查结果显示此疫情有两个显著特点:一是,患儿间从未相互接触;二是,患儿均使用同一品牌的爽身粉。复发的患儿在第一次发病痊愈后有继续使用此品牌爽身粉的病史。患儿所用爽身粉检测发现,六氯酚的含量高达6.3%。后在尸检组织样本(脑、肝、肺、肾、皮肤和骨骼)中均测出六氯酚。

    法国国家健康和医学研究所的科学家用6.3%的六氯酚和滑石粉的混合物给小鼠经口染毒,小鼠出现激惹、嗜睡等表现,三小时后小鼠后腿出现抽搐,逐渐蔓延到四肢。最后小鼠昏迷死亡。用污染的爽身粉按婴儿类似的使用方法对四只新生的狒狒进行试验,结果显示狒狒出现和患儿类似的表现。

    对生产此爽身粉的工厂调查结果显示,厂家用了六氯酚的包装桶来盛装用于生产婴儿爽身粉的滑石粉。受污染的滑石粉共600公斤,2898罐。

    临床资料、流行病学结果、实验室检测及毒理学实验证实此疫情为六氯酚污染婴儿爽身粉致使患儿中毒。

    从此事件处理过程显示,该疫情未能及时诊断的主要原因是由于当地医师对类似事件和病例的处理程序不甚了解,及未能及时汇总上报所致。首发病例患者出现至国家健康和医学研究所得到报告间隔达三个月之久,其间共售出污染产品2699罐,结果使中毒范围蔓延,二次中毒患者增加。如再不进行调查,当污染的产品售尽、用完,将很难找出发病的原因。所以,当一种新的无法解释的疾病在人群发生,并在时间和地理上呈一定特征分布时,应考虑中毒可能,应及时上报卫生行政部门。

                                                           

 

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