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江西猪油中毒事件纪实

 

  

  1998年12月上中旬开始,江西赣州地区定南、龙南两县陆续出现一批以头痛、头晕、记忆力减低及精神异常改变为特征的患者。12月25日,定南县卫生防疫站接报,汶龙镇石莲村村民王月林全家患病,有头痛及哭闹等精神异常。病家自疑所购猪油色味俱差,可能有毒。同日,本镇坳背村村民黄福秀住院后病情急剧变化,于27日凌晨死亡。防疫部门现场勘察后发现,两家所食猪油均购自本镇个体食油销售店,为桶装批进,零售供应。此后,大批食用从此店所购猪油的村民发病,表现基本相似。定南县医院从未处理过此类病例。27日县防疫站电询江西省食品检验鉴定所,该所李显英同志根据过去曾处理过相同病例的经验,提出可能为有机锡中毒。28日地区防疫部门根据抽检的桶装猪油中总锡含量极高的间接证据,初步拟诊此事件为有机锡中毒。

  

  元旦后,两县的病例数迅速增加。地方政府非常重视,采取了有力的对应措施。吴邦国副总理批示要防止事态扩大一查到底。媒体也及时作出了报道。中央电视台在一月上旬连续作了追踪报道,人民日报在1999年1月8日首次报道后也在上中旬连续追踪。卫生部于1999年1 月12日发出严厉查处有毒猪油中毒事件的紧急通知。要求赣州地区积极治疗中毒病例外,各地卫生行政部门要采取严密防范措施,与有关部门配合,查源截流。以保证春节期间食品卫生安全。国家工商行政及技术监督部门也分别发出通知,对有关责任人作查处。公安部门也迅速取证后封存龙南、定南两县及深圳与本次事件有关的猪油四千桶。

  

  1月中旬,当地政府通过媒体介绍,邀请了解放军307医院的专家到定南、龙南会诊并携样本回京进行毒物检测。经北京三个单位的努力在猪油中测出了三甲基氯化锡。一月中旬,龙南县公安局对一例死亡病例开棺检尸,取组织样送北京公安部二所做毒物鉴定,测出死者心、血及肝脏中有三甲基氯化锡。

  

  定南县为使发病得到彻底控制,除深入各村做宣传外,春节前逐户检查,用花生油调换村民所购猪油,春节后发病明显减少。至三月得到基本控制。

  

  为迅速结案,鉴定中毒事件范围,根据国务院批示,公安部组织专家于1999年4月26至30日在定南县做鉴定。参加鉴定的有中国预防医学科学院中毒控制中心丁茂柏研究员及孙承业副研究员,军事医学科学院毒物药物研究所杜先林研究员及周永新主任,军事医学科学院附属医院医务科副主任何跃忠,江西省食品检验所李显英主任医师及省劳研所周作琅副主任医师。

  

  专家组复习了公安部门取证资料、两县防疫站现场资料及医院住院病历材料,到封存猪油现场进行了实地调查,发现可疑油桶的油漆下隐若可见原包装的标签。经努力,揭下数个标签拼对,在强光下辨认出原桶装物为Methyl tinmercaptide,标签上还有明确毒物警示标记及禁止在专业清洗前改装其它物品等说明。

  

  据此,专家组认为此次发病性质为猪油污染有毒化合物三烷基锡所致的中毒事件,其根据为:

  

  1)?患者所食猪油盛装容器上标明为有机锡;

  

  2)?所食猪油样品中检测出三甲基氯化锡;

  

  3)?两县患者有典型的三甲基锡中毒的临床表现;

  

  4)?一例死亡病例尸检标本中检测出三甲基锡。

  

  对患者的诊断,专家组根据国家标准 [职业性三烷基锡中毒诊断标准及处理原则] 拟出本次事件中毒病例的诊断原则和诊断标准的操作方案。根据标准诊断为接触反应334例;中毒1002例(其中轻度中毒942例,重度中毒60例)。专家组对三例死亡病例做逐一分析讨论,确认为中毒致死。对60例重度中毒病例也按标准进行了复核。

  

  几点说明:

  

  1)?起病初,医务界对诊断存有疑议。原因是:a)病因诊断不完善,用总锡测定结果表示有机锡污染,说服力不强;b) 各部门分别取证,缺乏交流。所得证据也未及时汇集与宣传;

  

  2)?二烷基锡毒性较三烷基锡约低十倍。二烷基锡确实可用做塑料制造的稳定剂,但不能排除二烷基锡中可能混有其它杂质特别是三烷基锡。不能使用有明显警示标记的毒桶盛装食品或饲料;

  

  3)?本事件涉及的患者精神症状较为突出。此次事件中有部分患者血钾低,有关低钾的原因尚需进一步研究

 

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